_________________________________________________________________________

(наименование объекта водоснабжения)

_____   ______   _____                                              _______________________________________

 (день) (месяц)   (год)                                                                                         (место приемки скважины)

Мы, нижеподписавшиеся, представители «Исполнителя»________________________________

(наименование организации и

_______________________________________с одной стороны, и представители «Заказчика»

                     ее местонахождение)

________________________________________________________________ с другой стороны

                     (наименование организации и ее местонахождение)

составили настоящий акт в том, что первый сдал, а второй принял разведочно-эксплуатационную скважину на воду № _____ в соответствии с договором № ______ от _____, заключенному между _________________________________________________________________________________

                                         (дата) (наименование организации исполнителя и заказчика).

Скважина пройдена________________________________________________________________

                                   (элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта водоснабжения,

_________________________________________________________________________________

координаты или привязка скважины к местности)

на абсолютной отметке _____ м в месте (точке), согласованной с «Заказчиком» в соответствии с актом заложения скважины от ______________.

                                                      (дата)

Сооружение скважины осуществлялось по проекту разведочно-эксплуатационной скважины, разработанному в ____________ __ г. _________________________________________________,

                                                (дата)                         (наименование организации исполнителя)

в соответствии с которым проходка скважины проектировалась _________ до глубины ______ м

                                                                                                           (способ бурения)

с начальным диаметром ______ мм, эксплуатационным диаметром ___________ мм и

конечным диаметром _______ мм с установкой рабочей части фильтра в интервале от

____ м до ____ м в водоносном горизонте_____________________________________________

(гидравлический тип режима и характеристика состава и состояния водосодержащих пород)

При сдаче-приемке установлено:

1. Общая глубина скважины от поверхности земли ________ м.

2. Конструкция скважины, пройденной ________________________________________________

                                                                                          (способ бурения скважины)

а) колонна диаметром ________ мм от ______ до ______ м;

б) то же ________ мм от ______ до ______ м;

в) то же ________ мм от ______ до ______ м;

3. Фильтровая колонна диаметром ______ мм установлена на глубине от _____ до_____м и состоит _____________________________________________________________

                                           (длина надфильтровой колонны, рабочей части и отстойника).

Конструкция фильтра ____________________________________________________________

                                                                (тип и конструктивные особенности)

4. Цементация и тампонаж скважины произведены: ___________________________________

                                                                                                 (интервалы, виды и способы)

_______________________________________________________________________________

5. Произведена опытная откачка из водоносного горизонта _____________________________

                                                                                                              (гидравлический тип режима подземных

_______________________________________________________________________________

вод, характеристика состава и состояния водовмещающих пород)

_______________________________________________________________________________

Статический уровень воды перед началом откачки _______ м.

Непрерывная откачка начата _______________ закончена _______________ м.

                                                                    (час, число, месяц)                                        (час, число, месяц)

Всего затрачено на откачку _____ смен. Откачка производилась ________________________

                                                                                                                 (тип водоподъемника

____________________________________

               и глубина погружения)

Результаты опытной откачки из скважины:

6. Отобрано ___________ проб воды на химический и _________ проб воды на бактериологи-

ческий анализ, которые выполнены _________________________________________________

                                            (наименование лаборатории, где выполнялись анализы, дат» исследований)

7. В период проходки скважины (с _______ по ________ ) отобрано ___________

                                                                 дата              дата                                   (количество)

документационных образцов пород, которые упакованы в __________ ящиках и передаются на

                                                                                                                                       (количество)

хранение заказчику (СНиП 3.05.04-85*).

Подписи:

Сдали ____________                                          Приняли _____________

           ____________                                                         ______________